B超診斷報(bào)告是將B超機(jī)(彩超機(jī))探測(cè)到的全部信息，用數(shù)據(jù)、文字、繪圖、照片或錄象等方式記錄下來(lái)，結(jié)合病史體征和他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見(jiàn)，供臨床參考，是告訴受檢者的憑據(jù)。
B超診斷報(bào)告單書(shū)寫(xiě)要求如下：
1、一般項(xiàng)目包括姓名、年齡、性別、婚否、門(mén)診號(hào)、住院號(hào)、超聲號(hào)和圖象記錄方式等。
2、臟器徑線(xiàn)和病灶大小的測(cè)量值。
3、圖象分析將超聲掃查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，用超聲術(shù)語(yǔ)，作簡(jiǎn)明扼要的描述。包括臟器(或病灶)的外形、大小、部位、回聲(指內(nèi)部回聲、邊界回聲、后壁回聲)等等，表面是否光滑，境界是否清楚，眥鄰關(guān)系，也應(yīng)用必要的描寫(xiě)。
4、圖象記錄采用各種圖象記錄方式，將典型圖象記錄下來(lái)，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。
5、超聲提示(超聲診斷)根據(jù)前面四項(xiàng)的內(nèi)容，結(jié)合臨床提出確切的診斷意見(jiàn)，如同一患者有向種疾病，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。
?。?）超聲檢查正常結(jié)論：某臟器超聲檢查未見(jiàn)明顯異常。
?。?）超聲檢查異常影像結(jié)論應(yīng)包括：
?、倜鞔_的超聲結(jié)論：
當(dāng)某一病變具有鮮明的聲像特征和高度的特異性時(shí)，可下充分肯定的或否定的診斷，如膽囊結(jié)石等。
?、诓糠置鞔_的結(jié)論：
如肝臟聲像圖顯示一囊性病變，雖難以做出肯定性診斷，但是可明確做出解剖定位診斷和物理性質(zhì)診斷。
?、鄄幻鞔_的超聲結(jié)論：
若聲像圖發(fā)現(xiàn)某一區(qū)域有異常，難以作出肯定性診斷、或病灶來(lái)源時(shí)，可以對(duì)所見(jiàn)聲像圖進(jìn)行客觀描述，結(jié)合有關(guān)資料作出恰當(dāng)?shù)奶崾拘酝茢?，供臨床參考。
6、提出建議通過(guò)B超掃查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：
?、儆捎诜N種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查;
?、跁簳r(shí)不能明確診斷者，建議隨訪(fǎng)或觀察;
?、坌柽M(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)腎積水，為明確腎積水原因，建議作進(jìn)一步檢查;
?、芷渌恍┰?。
7、簽名和日期，檢查者親筆簽名，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診者應(yīng)有相應(yīng)的簽名，做到雙簽名。若報(bào)告單用計(jì)算機(jī)打印方式生成，若由打字員錄入報(bào)告者，醫(yī)生應(yīng)在報(bào)告單打印前做好審核，必要時(shí)錄入者簽名。報(bào)告單時(shí)間應(yīng)精確到分。
8、遇到特別急重癥患者檢查后需及時(shí)搶救時(shí)可以口頭形式報(bào)告臨床醫(yī)師，但最終以正式書(shū)面報(bào)告為準(zhǔn)。
9、在任何情況下不得出具虛假報(bào)告。
B超報(bào)告的基本形式：
1.文字化描述
2.規(guī)范化表格
文字化描述——
是我們?nèi)粘９ぷ髦凶畛２捎玫男问?，其主體是檢查所見(jiàn)的描述與檢查結(jié)果的提示。這種形式不僅書(shū)寫(xiě)方便，而且描述無(wú)限制，書(shū)寫(xiě)時(shí)可充分表達(dá)檢查所見(jiàn)，客觀說(shuō)明檢查結(jié)果。
規(guī)范化表格——
是采用表格填寫(xiě)的方式，內(nèi)容有限定，形式死板。但優(yōu)點(diǎn)是內(nèi)容規(guī)范，形式統(tǒng)一，便于檢索和積累完整的科研資料，也有利于標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理。
當(dāng)前，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速普及，利用多媒體圖文報(bào)告系統(tǒng)，多將二者有機(jī)結(jié)合。
一張理想的B超診斷報(bào)告單，做到字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、超聲術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、超聲診斷和建議恰當(dāng)。
總之，在B超檢查報(bào)告中，B超診斷的結(jié)論是臨床醫(yī)生最關(guān)注的部分，也是涉及被檢查進(jìn)一步臨床處理的重要依據(jù)。進(jìn)行超聲診斷時(shí)，即要突出表現(xiàn)超聲技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，又要盡量避免其不足。作出一個(gè)適當(dāng)?shù)摹⒖陀^的、科學(xué)而準(zhǔn)確的B超診斷結(jié)論。
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